行政复议申请书
申请人,江华，性别：男，年龄：29，民族：汉，住址：上海市×区×路×号，职业：上海市××贸易公司职员，电话：××××××。 委托代理人：姓名：胡晓文，性别：男，年龄：35岁，民族：汉，职务：律师，工作单位：上海市××律师事务所，住址：上海市×区×街道×楼×单元×号，电话：××××××。 被申请人,上海市×区劳动和社会保障局,地址：上海市×区×路×号政府大院内.
法定代表人：××× 职务：局长
电话：×××××× 邮政编码：××××××案由： 申请人因对上海市×区劳动和社会保障局于2004年7月27日作出的第×号《工伤认定结论通知书》处理决定不服，现向你局申请行政复议。 申请复议的请求： 请求撤销×区劳动和社会保障局于2004年7月27日作出的（2004）×劳字第×号《工伤认定结论通知书》，重新作出工伤认定结论，依法认定江华在2004年4月24日的受伤为工伤。 主要事实与理由： 申请人于2004年4月24日组织公司业务骨干及青年团员参加××等兄弟单位业务交流会的时候，因为活动场地不平遭受事故伤害，导致粉碎性骨折。申请人身为公司团委书记，受公司领导的委派，组织公司员工参加周末的业务交流活动，是典型的工作行为。申请人在业务交流会的现场，在与××等兄弟单位的员工进行业务交流的时候，因为场地不适摔倒在地，属于在工作的时间和工作的现场所遭受的伤害。申请人向被申请人提供的所在公司总经理付××的证言、本公司赴会职工严××的证言、××兄弟单位高××的证言，以及4月24日送医院治疗的诊断证明及病历可以证明此事。被申请人以申请人在周末舞会中摔伤，属于娱乐休闲活动，不在工作范围之列，作出了不予认定工伤的（2004）×劳字第×号《工伤认定结论通知书》。被申请人的解释是对《工伤保险条例》的曲解，根本站不住脚。根据《工伤保险条例》第十四条第一款的规定，“在工作时间和工作场所内，因为工作原因受到事故伤害的”应当认定为工伤。申请人是所在公司的团委书记，按照上级领导的指示组织公司业务骨干及青年团员参加兄弟单位的业务交流活动，是履行工作职责。由于交流活动的时间是周末，申请人按照公司的安排组织参加这次活动，完全是加班行为。至于申请人参加跳舞，完全是因为申请人作为带队领导带头示范，可以带动更多的同事参加活动，以活跃交流气氛，促进交流效果。这也是整个交流活动的一项内容，完全属于工作的范畴。 综上所述 ，申请人于2004年4月24日组织公司业务骨干及青年团员参加××等兄弟单位业务交流会所遭受的意外伤害，完全符合《工伤保险条例》第十四条第一款的规定，属于在工作的时间与工作场所内，因为工作原因受到事故伤害的，理应认定为工伤。但是被申请人无视《工伤保险条例》的明文规定，错误认定申请人的受伤行为系休闲活动引起的，因而做出了错误的工伤认定结论，严重侵犯了申请人的合法权益。特向你局申请行政复议，依法撤销×区劳动和社会保障局于2004年7月27日作出的（2004）×劳字第×号《工伤认定结论通知书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。 此 致
上海市×区劳动和社会保障局 申请人（签字）：
2004年8月25日 附：本申请书副本1份。
原处理决定书复印件1份。
证人证言3份，治疗证明材料一套。
说明： 一、工伤保险行政复议的范围、时效和主管机关 行政复议是指公民、法人或者其他组织认为行政主体的具体行政行为侵犯其合法权益，因而依法请求上一级行政机关或法定复议机关依照行政复议程序重新审查原具体行政行为是否合法、适当，并作出复议决定的活动。依据《中华人民共和国行政复议法》、《工伤保险条例》和《劳动和社会保障行政复议办法》的有关规定，对以下四种情形： （一）申请工伤认定的职工或者其直系亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的；
（二）用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的；
（三）签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的；
（四）工伤职工或者其直系亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。”用人单位、受伤害职工本人（或其近亲属）可以在自知道劳动保障行政部门做出具体的行政行为之日起60日内提出行政复议申请，如受伤害职工在收到《工伤认定结论通知书》后的60日内，如果对工伤认定结论不服，就可以向行政复议机关提起行政复议。具体的行政复议机关，可以是做出具体行政行为的劳动保障行政部门的上一级劳动保障行政部门，也可以是做出具体行政行为的劳动保障行政部门的同级人民政府。申请复议的内容可以是劳动保障行政部门做出的具体行政行为存在不当，也可以是劳动保障行政部门的具体行政行为所依据的除法律、法规、规章和国务院文件以外的其他规范性文件有不合法之处。 二、《行政复议申请书》的格式与注意事项 １、首部：标题"行政复议申请书"，申请人和被申请人的基本情况。 ２、正文：案由；申请行政复议事项；申请理由。对于具体的行政行为，申请书一定要指出该行政行为存在的违背事实、违背法律法规的地方，或者指明作出该行政行为的行政机关存在违反程序而影响申请人正当权益的行为。 ３.尾部：呈送的行政复议机关；申请执行人具名、盖章；申请日期。附项。
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